名家专栏

 找回密码
 立即注册
名家专栏 门户 名家专栏 医疗健康 查看内容

紫癜性肾炎的治疗

2015-3-12 10:33| 发布者: 王全胜| 查看: 2093988| 评论: 0

摘要: 许多患者的蛋白尿可以因激素治疗而明显改善,但镜下血尿持续阳性,应用雷公藤后可以促使尿红细胞消失。因此,激素、MMF、雷公藤、新肾炎胶囊(大黄素) 构成了HSPN 治疗的核心。 ...

  过敏性紫癜性肾炎(HSPN) 是仅次于狼疮性肾炎的一种常见继发性肾小球肾炎。在儿童, HSPN 占继发性肾小球肾炎的首位。作为系统性小血管炎( leucocytoclasticvasculitis) 的一个部分, HSPN 患者可因致敏原的性质,个体反应性的差异以及血管炎累及的脏器和病变程度的不同,在临床和肾脏病理改变上呈现不同的表现;而不同临床病理表现的患者对治疗反应和预后也存在着差异。例如,在临床症候上,HSPN 可以仅表现为轻度尿检异常,也可以呈急进性肾炎入院。肾活检病理改变轻重不一,从轻微肾小球系膜病变,到新月体性肾炎不等。在预后上, 成人预后远较儿童差。因此, 在HSPN 的治疗中我们主张根据患者临床和病理表现的不同,将HSPN 分为轻、中、重三种类型。不同类型的患者,治疗的侧重点不同,采取的措施和疗程也有所差异。分型治疗能使HSPN 的治疗具有针对  性,从而提高疗效。HSPN 的分型治疗原则为:积极控制免疫性炎症反应,抑制肾小球系膜增生性病变, 预防和延缓肾脏慢性纤维化病变的形成。HSPN 本质上是系统性小血管炎,一般说此类性质病变对激素治疗是有效的。但是,对一些重症病例,当肾小球出现大量新月体形成、袢坏死时,激素可能效果不佳。加用霉酚酸酯(MMF) 或细胞毒类药物能及时有效地控制急性血管炎性病变,缩短病程,改善预后。


  肾小球系膜增殖是HSPN 多种组织学改变之基本病变,它的存在也是血尿,尤其是持续性镜下血尿形成的基础,南京军区总医院肾内科的研究发现雷公藤和大黄素对系膜细胞增殖和炎症因子的产生有很好的抑制作用。


  许多患者的蛋白尿可以因激素治疗而明显改善,但镜下血尿持续阳性,应用雷公藤后可以促使尿红细胞消失。因此,激素、MMF、雷公藤、新肾炎胶囊(大黄素) 构成了HSPN 治疗的核心。以下分别叙述HSPN 轻、中、重三型的临床病理特点和治疗方案。


  1  轻度紫癜性肾炎的治疗


  患者表现为镜下血尿, 少量蛋白尿( < 1. 5 g/ 24 h) ,通常无高血压和肾功能损害。肾活检病理改变为肾小球系膜增生性病变,无明显肾小管间质损伤。治疗:口服强的松0. 6 mg/ (kg·d) , 服用四周后逐渐减量至隔日顿服,维持量为隔日10mg。同时服用雷公藤多甙1 mg/ (kg·d) 和新肾炎胶囊100 mg 2 次/ d。经上述治疗尿蛋白持续转阴者,可停用激素,用雷公藤多甙片和新肾炎胶囊继续维持,总疗程不得少于一年。


  2  中度紫癜性肾炎的治疗


  患者表现为肉眼血尿或大量镜下血尿,蛋白尿( > 2. 0 g/ 24 h) ,高血压、部分患者伴轻度肾功能损害。肾活检病理改变为肾小球弥漫系膜增生性病变或局灶节段硬化性病变,可伴有毛细血管袢坏死和新月体形成( < 30 %) 。治疗: 甲基强的松龙(MP)0. 5 g静脉滴注,每日一次,连用三天。随后口服强的松0. 5 mg/ (kg·d) ,服用四周后逐渐减量至隔日顿服,维持量为隔日10 mg。同时服用雷公藤多甙片1mg/ (kg·d) 和新肾炎胶囊100 mg 2 次/ d。经上述治疗尿蛋白持续转阴者,可停用激素,用雷公藤多甙片和新肾炎胶囊继续维持。维持期应注重慢性纤维病变的发展,可加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 。总疗程不得短于二年。


  3  重度紫癜性肾炎的治疗


  患者表现为肉眼血尿,大量蛋白尿,高血压、肾功能损害。部分患者表现为急进性肾小球肾炎。肾活检病理改变为肾小球重度增生性病变,可表现为膜增殖样病变,大量新月体形成( (30 %) ,伴袢坏死, 血栓形成等急性病变。治疗: 急性期采用MMF 方案。MP 0. 5 g 静脉滴注,每日一次,连用三天(根据病情需要可追加一疗程) , 随后口服强的松0. 5mg/ (kg·d) ,逐渐减量至隔日顿服,维持量为10 mg隔日一次。MP 静脉滴注结束后, 开始用MMF。


  MMF 起始剂量为2. 0 g/ d ,连续应用六个月后减量至1. 5 g/ d ,继续服用六个月后减量至1. 0 g/ d , 再服用一年,总疗程为二年,如患者无条件使用MMF ,可使用环磷酰胺(CTX) 替代。CTX 0. 75 g/ m2 ,静脉滴注,每月一次,连续用六个月后改为每三个月静脉滴注一次,总剂量< 8. 0 g。当病情控制进入慢性期后,停用激素,加用雷公藤多甙片1 mg/ (kg·d) ,新肾炎胶囊100 mg 2 次/ d 和ACEI 或ARB ,总疗程需超过二年。对于一些重症难治病例,如经上述治疗疗效不显著者,可考虑重复肾活检,据此指导治疗方案的调整。


(本文仅为作者个人观点,不代表本网站立场。)

王全胜

    王全胜,男,中国共产党党员、医学博士、留美博士后,现任华中科技大学同济医学院附属协和医院西院中医科(中西医结合科)常务副主任、协和医院中医科(中西医结合科)实验室负责人、副教授、副主任医师、硕士研究生导师。现担任中华中医药学会肾病分会委员、国家自然科学基金委员会一审专家、湖北省中医中药学会肾病分会常务委员、湖北省中西医结合学会肾病分会常务委员、武汉市中西医结合学会肾病分会常务委员、武汉市中医中药学会肾病分会常务委员、美国心脏病学会会员、《Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine》杂志和《Frontiers of Medicine in China》杂志特约评审专家、武汉市医学会第三届医疗鉴定专家。

集团简介 - 知音动态 - 知音招聘 - 投稿指南 - 版权声明 - 广告服务 - 联系我们 - 网站地图 - 知音邮箱 - 知音传真 - 知音图库
知音集团版权所有,未经许可禁止复制或转载  地址:武汉市武昌区东湖路169号知音传媒集团(430077)
知音网版权所有 © 2000 - 2015 Zhiyin.cn
返回顶部